Schadenmeldung zur Kinder-Invaliditäts-Zusatzversicherung

01Invalidität

02Versicherungsnehmer

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Auf welche Gesundheitsschäden führen Sie die Invalidität Ihres Kindes zurück?

Handelt es sich bei den Gesundheitsschäden um Unfallfolgen?JaNeinWeiß nicht

Handelt es sich um eine angeborene Krankheit?*JaNein

Handelt es sich um eine Krankheit aufgrund von suchterzeugenden Mitteln
(z.B. Drogen)? * JaNein

Wann und durch welchen Arzt wurde(n) die Gesundheitsschädigung(en), die zur Invalidität führte(n), erstmals festgestellt?

Festgestellt am:

durch (Name und Anschrift des Arztes):

Antrag auf Feststellung der Behinderung beim Versorgungsamt

Haben Sie einen Antrag auf Feststellung der Behinderung beim Versorgungsamt eingereicht?*JaNein

Eingereicht am

Haben Sie bereits einen Bescheid vom Versorgungsamt über die Behinderung erhalten?*JaNein

Bestand bereits vor Antragstellung ein Grad der Behinderung (GdB)?*JaNein

Es besteht seit dem (TT.MM.JJJJ)

eine Behinderung (GdB) vonin %

aufgrund folgender Gesundheitsschäden

Bei welchen Krankenkassen war das obige Kind versichert (Namen, Anschriften und Versicherungsschein-Nummern)?

Anrede* HerrFrauFirma

Titel

Vorname*

Name*

Straße / Nr.*

PLZ* / Ort*

Land*

Geburtsdatum*:

Information

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